Inschrijven

Nieuwe Klant

Wat leuk dat je patiënt wil worden bij onze tandartspraktijk.

Je bent van harte welkom bij ons in de praktijk. als je onderstaand formulier invult dan nemen we zo spoedig mogelijk contact met je op.

1. Vul hier jouw persoonsgegevens in.

Voornaam

Achternaam

Geslacht*

Man Vrouw

Straatnaam + huisnummer*

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

2. Vul hier de overige informatie in.

Wie was je vorige tandarts en wanneer ben je daar voor het laatst geweest?

Zijn er op dit moment acute klachten?

Ben je regelmatig bij de mondhygiëniste of preventie assistente geweest?

Heb je een voorkeur voor één van onze tandartsen?*

Eventuele gezinsleden (+ geboortedatum)

Heb je specifieke wensen of verwachtingen?

Hoe ben je bij ons terechtgekomen?